Het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM) is een Amerikaans handboek voor diagnose en statistiek van psychische aandoeningen dat in de meeste landen als standaard in de psychiatrische diagnostiek dient. De huidige versie (uit 2000) is een tekstrevisie van de vierde editie, aangeduid als DSM-IV-TR. 

Historisch perspectief

Vanaf de negentiende eeuw onderging de geneeskunde in het algemeen door wetenschappelijk onderzoek een hele evolutie. Ook in de psychiatrie leidde dit tot het opstellen van systematische indelingen van psychische aandoeningen.

Afhankelijk van het model dat de psychiaters die deze indelingen opstelden hanteerden, van voornamelijk biologisch georiënteerd, (zoals Kraepelin) tot meer theoretisch, leidde dit tot andere indelingen, die door en naast elkaar werden gebruikt. Decennialang is het onderzoek naar de diagnostiek en behandeling van psychiatrische patiënten ernstig bemoeilijkt doordat iedere onderzoeker zijn eigen invulling had van een bepaalde diagnostische term, waardoor b.v. in het ene land een bepaalde benadering bij een bepaalde groep patiënten wel leek aan te slaan maar in een ander land helemaal niet.

In de jaren zestig en zeventig van de twintigste eeuw kwam er kritiek op de lage onderlinge betrouwbaarheid van bepaalde diagnoses en op de te strikte afbakening van de grenzen tussen normaal en abnormaal gedrag waar deze in werkelijkheid veel vager waren. De noodzaak van een duidelijke en eenduidige diagnose leidde ertoe dat de meerderheid van de psychiaters anders ging werken. Voortaan zou de voorlopige diagnose met een collega of een team worden besproken. Daarvoor moesten de gebruikte diagnostische termen voor allen dezelfde inhoud hebben.

In de psychiatrie zijn klachten en symptomen van patiënten veelal vaag, complex en onsamenhangend, en wisselt de beoordeling van de ernst ervan sterk met de beoordelaar. Verder zijn er verschillende theorieën over dezelfde term, bijvoorbeeld schizofrenie.

Om te pogen in deze chaos orde te scheppen is het DSM ontstaan, met zoveel succes dat het inmiddels over nagenoeg de gehele wereld gebruikt wordt. Een internationale groep psychiaters, psychologen en epidemiologen kwamen voor de American Psychiatric Association samen om een handleiding voor het gebruik van diagnostische termen samen te stellen. Daarmee is niet gezegd dat het DSM perfect is; het blijft een vrij ruwe maatstaf maar het is wel het beste en meest algemeen gehanteerde classificatiemiddel dat er is. Het DSM wordt geregeld herzien en aan de nieuwste inzichten aangepast.

In ongeveer 50 jaar is het DSM geëvolueerd van DSM-I tot DSM-IV-TR. Op dit ogenblik (2008) is de laatste versie de DSM-IV-TR (2000). Door de jaren heen zijn de volgende versies verschenen:

• DSM-I (1952)
• DSM-II (1968)
• DSM-III (1980)
• DSM-III-R (1987)
• DSM-IV (1994)
• DSM-IV-TR (2000)
• DSM-V (verwacht 2011) (de DSM-V zal voor de as-II niet meer categoriaal classificeren maar het beeld dimensionaal trachten te benaderen).

Doel

De DSM is een classificatiesysteem voor psychiatrische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association.

Het doel van de DSM is om onderlinge vergelijking van (groepen) psychiatrische patiënten mogelijk te maken door eenduidige definities op te stellen waaraan iemand moet voldoen om in een bepaalde groep te vallen.

De DSM doet vooral uitspraak over de belemmering in het dagelijks functioneren (persoonlijk, relationeel, sociaal, beroepsmatig)

Gebruik

De DSM-IV-TR wordt gebruikt in de scholing (psychiatrische opleidingen) voor de gezondheidszorg en daarbuiten in niet-psychiatrische diensten zoals zorg voor mensen met een functiebeperking, centra voor leerlingenbegeleiding en centra voor maatschappelijk werk. Zo wordt de DSM-IV-TR gebruikt als naslagwerk met betrekking tot de diagnostiek van Autisme. Vóór de opkomst van de DSM waren psychiatrische diagnoses veel meer afhankelijk van de psychiater in kwestie, dan van de symptomen van de patiënt. Het DSM-IV omvat eveneens een mappingtabel zowel naar de ICD-9 als naar de ICD-10.

Structuur

In de DSM IV-TR is elke geestelijke afwijking voorgesteld als een patroon van duidelijk observeerbare psychologische gedragskenmerken in een individu. Telkens wordt verwezen naar de pijn die elke persoon beleeft of de typische belemmering in het dagelijks functioneren. De DSM IV-TR neemt een a-theoretische houding aan voor wat de oorzaak van de afwijking aangaat. De DSM IV-TR is als een botanische gids: aan de hand van de beschrijving van objectieve kenmerken, mentale afwijkingen identificeren. Getracht wordt dus de diagnosen te operationaliseren: werkbaar te maken, waardoor de kans dat twee waarnemers die dezelfde persoon onderzoeken ook tot ongeveer dezelfde conclusies komen groter wordt.

Elk ziektebeeld krijgt een code (getal) mee, bestaande uit vijf cijfers. Ook binnen het ziektebeeld is nuancering mogelijk. Zo wordt 317.00 een milde intellectuele achterstand terwijl 317.01 doelt op een milde achterstand met welbepaalde gedragskenmerken.

Daarnaast zijn er ook codes voorzien voor condities die niet toe te schrijven zijn aan de behandelende stoornis (de zogenaamde V-codes). Ingeval van huwelijksproblemen met depressie of angst kan de oorzaak kenmerken van een psychisch lijden veroorzaken maar even snel verdwijnen na aanpak van de oorzaak. Huwelijksproblemen krijgt dan ook een V-code, meer bepaald V61.10.

Nieuw bij de DSM IV-TR is dat praktisch alle ziektebeelden een of meerdere atypische categorieën toegoevoegd kregen. Een atypische categorie betekent dat de diagnosticus over onvoldoende criteria beschikte om een ziektebeeld te bepalen, maar toch sterke gelijkenis zag.

Psychiatrische diagnostiek volgens het DSM vindt plaats vanuit 5 gezichtspunten of 'diagnostische assen':

1. primaire symptomatologie, (de 'psychiatrische ziekte') (een klinisch syndroom, ziektebeeld dat niet altijd aanwezig of geweest is, of voorbijgaand is, de zogenaamde acute pathologie)
2. achterliggende persoonlijkheidsstoornissen (en de specifieke ontwikkelingsstoornissen, kenmerken die blijvend zijn),
3. (bijkomende) somatische ziekten (lichamelijke ziekten die psychische ziektebeelden geven) (een wisselende schildklierwerking kan bijvoorbeeld lijden tot depressie, bij te lage werking, of anorexia, bij te hoge werking),
4. psychosociale en uitlokkende factoren (de intensiteit van de psychologische stressor, bijvoorbeeld alleen gaan wonen na een scheiding zal een ander effect hebben dan samenwonen na een scheiding),
5. niveau van functioneren (op een schaal van 1 tot 100, waarbij 100 perfect is en 1 vrijwel nihil) in de vorm van GAF-score of Global Assessment of Functioning-schaal, de mate waarin men zich weet aan te passen aan de omgeving, waarbij 0 betekent dat men geen duidelijke informatie heeft. Deze schaal is belangrijk voor de therapieplanning.

Voorbeelden uit de DSM

Voorbeelden van personen, na psychiatrisch onderzocht te zijn, die volgens het DSM als volgt beschreven kunnen worden:

Depressief en suikerziekte

• as 1: depressieve stoornis
• as 2: ontwijkende persoonlijkheidsstoornis
• as 3: suikerziekte
• as 4: recent weduwe geworden
• as 5: GAF score 65

Alcoholisme en zonder werk

• as 1 : stemmingsstoornis, eenmalige periode (296.23) / alcohol abusus (305.00)
• as 2 : afhankelijke persoonlijkheidsstoornis (301.6)
• as 3 : nihil
• as 4 : verlies van werk
• as 5 : GAF = 35

Diagnostiek patiënt in klinische opname

Onderzocht wordt of Persoonlijkheidsstoornis kan worden vastgesteld of dat de As-I problematiek daar verklaring voor geeft:

• as 1: .(295.70 Schizoaffectieve stoornis,) 305.00 middelen misbruik (cannabis, amfetamine)
• as 2 : 799.90a (sluit uit persoonlijkheidsstoornis) narcistische en antisociale trekken
• as 3: Epileptische manifestatie i.o.v. Seroquel (2003)
• as 4: Problemen gebonden aan sociale omgeving, wonen en werken
• as 5. : GAF 50-55

Let op: Sluit uit betekent hier dus Nader te onderzoeken en niet dat het wordt uitgesloten.

Verkorte aanpak

In praktijk van therapeuten en psychiatrische praktijk wordt een meer verkorte aanpak gebruikt, waarbij enkel de meest extreme pathologieën worden vermeld, met hun codes

• 293.83 Depressief lijden
• 244.9 Hypothyreoïde
• 365.23 Glaucoom

Overzicht hoofdcategorieën

• Stoornissen in de ontwikkeling die dus meestal voor het eerst op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of in de adolescentie gediagnosticeerd worden
• Delirium, dementie en amnetische en andere cognitieve stoornissen
• Psychische stoornissen door een somatische aandoening
• Aan middelen gebonden stoornissen
• Schizofrenie en andere psychotische stoornissen
• Stemmingsstoornissen
• Angststoornissen
• Somatoforme stoornissen
• Nagebootste stoornissen
• Dissociatieve stoornissen
• Seksuele stoornissen en genderidentiteitsstoornissen
• Eetstoornissen
• Slaapstoornissen
• Stoornissen in de impulsbeheersing, niet elders geclassificeerd
• Aanpassingsstoornissen
• Persoonlijkheidsstoornissen
• Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn
• Aanvullende codes

Kritiek

Sociaal-culturele context

De DSM maakt een scherp onderscheid tussen ziekte en gezondheid. Uiteindelijk betreffen psychiatrische ziektebeelden echter normale gedragspatronen die (al of niet tijdelijk) naar het extreme kunnen uitweiden. Veel begrippen uit de DSM zijn sterk gerelateerd aan sociaal-culturele veranderingen. Dit geeft nog wel eens een problemen op het gebied van de afgrenzing. Zo is bijvoorbeeld homoseksualiteit lange tijd een DSM-diagnose geweest.

Geen dimensionele indeling

De DSM is bekritiseerd omdat deze een atheoretische indeling van psychiatrische ziektebeelden geeft, wat wetenschappelijk onderzoek en betrouwbare conclusies over deze ziektebeelden bemoeilijkt. In het jaarverslag van 2001 van de Columbia-universiteit wordt hierover het volgende gezegd: "Dat de categorische benadering van de huidige classificatie van persoonlijkheidsstoornissen, DSM-IV, problemen geeft, is al lang onderkend door psychiaters en wetenschappers." Een van de problemen is "het willekeurig onderscheid tussen een normale persoonlijkheid, een persoonlijk karakter en persoonlijkheidsstoornissen". Verder is een interessant gegeven dat code 301.9 (persoonlijkheidsstoornis NAO: niet op een andere manier omschreven) het vaakst gediagnosticeerd wordt. De reden waarom de DSM-IV toch wereldwijd wordt gebruikt is dat de klinische praktijk en het meeste wetenschappelijk onderzoek tot nu toe op deze indeling is gebaseerd (wet van de remmende voorsprong). Er zijn inmiddels alternatieve (dimensionele) indelingen beschikbaar, maar deze hebben nog geen brede ingang gevonden, mogelijk omdat een dimensionele indeling een fundamenteel andere manier van denken met zich meebrengt.

De DSM wordt gebruikt om in enkele woorden en op overzichtelijke wijze duidelijk te maken waar de problematiek van de patiënt over gaat, met als doel een passende behandeling te kunnen geven. Vooral in de huidige maatschappij met de vaak wisselende zorgverleners is het wenselijk om in één oogopslag de basisproblematiek te overzien. Het gebruik van DSM-categorieën (hokjes) kan echter leiden tot een beschrijving van het ziektebeeld die tekort doet aan de complexiteit ervan. Dit heeft als risico dat de behandeling tevens tekort schiet, aangezien deze is gebaseerd op een te eenvoudig idee over de patiënt en zijn ziektebeeld. Desondanks is een behandeling van patiënten die slechts weinig criteria scoren voor een bepaalde DSM-ziektecategorie toch vaak effectief, wanneer deze behandeling specifiek is gericht op de gehele ziektecategorie. Behandeling volgens DSM-criteria is daarom zeker niet verkeerd (er is momenteel weinig ervaring met alternatieve indelingen), maar deze zou kunnen worden aangescherpt door gebruik te maken van een meer genuanceerde indeling van psychiatrische ziektebeelden. Inderdaad zal de DSM-V, die rond 2011 wordt verwacht, een dimensionele indeling van persoonlijkheidsstoornissen bevatten (As II, zie Big Five (persoonlijkheidsdimensies)). Voor de zogenaamde As I-stoornissen (zoals depressies en psychotische stoornissen) wordt nog steeds een categoriële indeling verwacht.

Belangenverstrengeling

Een ander punt van kritiek op de DSM betreft belangenverstrengeling ("conflicts of interest") bij de commissie die verantwoordelijk is voor het maken van de (nieuwe) indelingen. Een recent onderzoek (2006) meldt dat zesenvijftig procent van de leden van de 170-koppige DSM-IV- en IV-R-commissie één of meer financiële verbindingen hadden met de farmaceutische industrie. Honderd procent van de leden van de subcommissies 'Stemmingsstoornissen' en 'Schizofrenie en overige psychotische stoornissen' hadden financiële banden met de farmaceutische industrie. De overige commissies die verbindingen hadden waren: financiering wetenschappelijk onderzoek (42%), consultancy (22%) en sprekersbureau (16%).