|
Pagina 2 van 5 CLASSIFICATIE In de classificatie wordt getracht algemene kennis te verzamelen en te ordenen zodat deze gerelateerd kan worden aan het individuele geval. De classificatie van de kinderen met wat inmiddels MCDD genoemd wordt, is moeizaam geweest doordat deze kinderen kenmerken vertonen die in verschillende andere diagnoses ook voorkomen (angststoornissen, ADHD, stemmingsstoornissen, autismespectrumproblematiek). Echter, juist het samen voorkomen van deze kenmerken en hun onderlinge samenhang is specifiek voor deze kinderen. Omdat de problematiek van deze kinderen niet voldeed aan criteria van de gebruikelijke diagnoses, werd de toevlucht genomen tot restcategorieën, bijvoorbeeld “diffuse ontwikkelingsstoornissen”, of de DSM-categorie en ICD-10 categorie NOS: Not Otherwise Specified (in het Nederlands NAO, Niet Anderszins Omschreven), vooral PDD-NOS: Pervasive Developmental Disorder-Not Otherwise Specified.
In feite is de diagnose MCDD voortgekomen uit de restcategorie PDD-NOS. Het gaat bij PDD-NOS om kinderen met autistische kenmerken zonder dat ze volledig vallen onder de criteria voor autisme van de DSM-IV, enerzijds omdat ze niet aan alle criteria voldoen, anderzijds omdat de criteria in veel mindere mate aanwezig zijn. In deze restgroep kwamen ook kinderen terecht die ten onrechte de diagnose autisme, autismespectrum-stoornis of PDD-NOS kregen. De oorzaak is dat zij kenmerken vertonen die zij delen met verschillende andere aandoeningen, bijvoorbeeld autistische kenmerken. Het is echter niet juist om MCDD te rangschikken onder autisme, omdat bij MCDD niet het probleem in sociale interactie centraal staat, dat kenmerkend is voor autisme, maar een diepe stoornis in de regulatie van essentiële functies: affecten (angst en agressie) en de realiteitscontrole (denkstoornissen en het onderscheid kunnen maken tussen fantasie en werkelijkheid), waarbij zelfs een (pre)psychotische beeld kan ontstaan. Daardoor bestond de noodzaak voor een nieuwe diagnose.
MCDD valt dus niet binnen het autismespectrum, hoewel het kenmerken van autisme behelst. Het is geen bijzondere vorm van autisme of van PDD-NOS, maar het is een specifiek te omschrijven ontwikkelingsstoornis. In figuur I staat weergegeven hoe de verwarring van bijvoorbeeld autisme, ADHD en MCDD kan ontstaan. In de gebieden B en C bestaan autistische kenmerken die voorkomen bij MCDD, dat daarmee nog niet als autistische gekenschetst kan worden. De kern van MCDD ligt niet in het gebied A, B of C. Hetzelfde kan gezegd worden over kenmerken van ADHD en de overlap met MCDD. Figuur I: Overlap van kenmerken van MCDD, autisme en ADHD, vrij naar Delfos (2001-2 003). In de gebieden A, B, C en D bevinden zich onder andere angsten en stemmingsstoornissen. Voor een juistere weergave van de angsten en stemmingstoornissen zou een driedimensionale weergave noodzakelijk zijn. De MCDD-criteria zijn te groeperen in drie hoofdcategorieën:
1. Stoornissen in de regulatie van affecten (angsten, agressie);
2. Stoornissen in de gevoeligheid voor sociale signalen en stoornissen in het sociale gedrag in relatie tot leeftijdsgenoten en volwassenen;
3. Stoornissen in het denken (geheel opgaan in fantasieën; bizarre fanta-sieën; moeite hebben met het onderscheiden van fantasie en werkelijkheid).
In overzicht I (vorige pagina) staan de criteria gegroepeerd met hun specifieke kenmerken. Ter verduidelijking zetten we de criteria van autisme (DSM-IV) ernaast. De overeenkomsten zitten met name op het gebied van de sociale interactie. De verschillen tussen autisme en MCDD zitten met name in het accent bij autisme op sociale interactie en bij MCDD op affectproblemen, zoals die ook kenmerkend zijn voor psychotische stoornissen. Dat er verwarring kan ontstaan, heeft te maken met de afwijkende sociale interactie die met autisme en die met MCDD samenhangt. In overzicht 3 staan de hoofdcategorieën naast elkaar. Ten opzichte van overzicht 1 is de volgorde van kenmerken veranderd (1, 2, 3 > 1, 3, 2) omdat dit meer overeenkomt met de nieuwste inzichten. Belangrijke verschillen tussen autisme en MCDD zijn:
1. de aard van de sociale problematiek;
2. het verschil in beeldend vermogen, en
3. de obsessies en stereotiepen bij autisme en de denkstoornissen bij MCDD. Ad 1: Hoewel op het eerste gezicht categorie A bij het autismespectrum (gebrekkige sociale interactie) overeen lijkt te komen met B bij MCDD (gebrekkig sociaal contact) is de aard van de problematiek volledig verschillend. Kinderen met autisme en met MCDD hebben beiden problemen in het sociale contact, maar de aard ervan verschilt sterk.
Kinderen met autisme hebben een gebrekkige sociale interactie op basis van een niet-begrijpen van sociale interactie. Hun Theory-Of-Mind, kortweg TOM genoemd, is gebrekkig ontwikkeld. De TOM is de theorie die ieder mens ontwikkelt over gedachten en gevoelens bij zichzelf en anderen op grond waarvan het gedrag van anderen voorspeld kan worden en op dat gedrag geanticipeerd kan worden. Door de TOM is zelfreflectie mogelijk en kan het eigen gedrag aangestuurd worden. Menselijk gedrag en gebeurtenissen zijn daardoor voor kinderen met autisme slecht voorspelbaar.
Bij MCDD is sprake van gebrekkig sociaal gedrag door een interferentie vanuit denkstoornissen en een heftigheid van het ervaren van emotie door een probleem in de regulatie van emoties. Het is niet zozeer een gebrekkige TOM als wel een TOM met bizarre onderdelen en een TOM die niet altijd ingezet kan worden. Vanuit heftige stemmingen en de zwakke realiteitstoetsing kan het denken zodanig verstoord worden dat het sociale gedrag daardoor belemmerd wordt. Het gevolg is dat wanneer het kind zich in een situatie of toestand bevindt waarin de denkstoornis niet actief is of door de omgeving op een duidelijke wijze in goede banen wordt geleid, het kind zich sociaal volledig adequaat kan gedragen.
Men zou kunnen zeggen dat een kind met autisme verbaasd is door en tijdens de sociale interactie en dat dit angst in hem of haar oproept, terwijl het kind met MCDD zowel adequaat als niet-adequaat sociaal gedrag kan vertonen al naar gelang hij of zij overspoeld wordt door angst en denkstoornissen. In de observatie op een speelplein van de school zien we bij een kind met autisme structureel verbazing en verwondering, bij een kind met MCDD afhankelijk van de situatie regelmatig argwaan, achterdocht en heftige emotionele uitbarstingen. Ad 2: Een opvallend verschil tussen autisme(spectrum) en MCDD is het verbeeldend vermogen. Kinderen met autisme hebben vaak moeite met fantasie, hun spelen wordt daardoor ernstig belemmerd en raakt stereotiep van aard. Met name is dat een groot probleem in het gebrek aan doen-alsof-spel dat een belangrijk instrument is in de ontwikkeling van sociale vaardigheden. Bij kinderen met MCDD valt integendeel de ongebreidelde fantasie op die een bizar en angstaanjagend karakter kan aannemen. Ad 3: Bij kinderen met stoornissen binnen het autisme(spectrum) vallen hun obsessies, stereotiepe gedragingen en beperkte belangstellingen op. Bij MCDD is dit een minder kenmerkend onderdeel. Kenmerkend voor MCDD zijn de denkstoornissen die ontstaan door het gereguleerd worden uit verschillende bronnen, de kinderlijke realiteit, de heftigheid en de gebrekkige realiteitstoetsing. Wanneer kinderen met MCDD obsessies ontwikkelen of stereotiepe gedragingen vertonen, dan zijn dit openlijke pogingen om zichzelf in de hand te houden en ontsporingen te voorkomen.
Maar zoals reeds benadrukt werd, is het belangrijkste verschil tussen autisme (spectrum) en MCDD dat bij autisme de sociale interactie het centrale probleem is en bij MCDD het reguleren van emoties, het affect.
|
