VERKLARINGSMODELLEN

Alle aanwijzingen zijn er om te veronderstellen dat MCDD een aandoening is die in de aanleg vervat is en waarop omgeving haar invloed kan uitoefenen. De genetische lading is echter nog onbekend en de rol van de transactionele processen vraagt ook nog nader onderzoek.
MCDD is een ontwikkelingsstoornis die gekenmerkt wordt door gebrekkige integratie van basale functies, die te maken hebben met de ontwikkeling van de imaginatie als regulerend en bufferend systeem in dienst van het Zelf. Er zijn nog geen verklaringsmodellen voor MCDD voorhanden.
Dat MCDD geen autistische stoornis is, vinden we ook terug in de theorievorming en verklaringsmodellen voor autisme. Wanneer we ieder verklaringsmodel van autisme toepassen op MCDD, blijkt dat bij MCDD en autisme de expressie in de zin van socio-emotionele symptomen en gedrag verschillend is. Bij autisme bestonden tot voor kort drie belangrijke verklarende theorieën: de TOM (Theory-of-mind), de CC ((Weak) Central Coherence), en de EF (Planning and executive function).
Volgens de TOM hebben autistische kinderen een gebrekkige TOM door hun structureel tekort in sociale interactie; bij MCDD is er geen sprake van een structureel tekort, maar episodische tekorten die samenhangen met de stemmingswisselingen en de denkstoornissen, waardoor geredeneerd wordt vanuit de eigen perceptie gebaseerd op een mengeling van realiteit gekleurd door fantasieën. Kinderen met MCDD vallen niet zozeer op door het resultaat op een TOM-test, maar door hun testgedrag met vaak bizarre interpretaties en opmerkingen.
Bij de CC is het uitgangspunt een basale informatieverwerkingsstoornis. De belangrijkste theoretische bijdrage met betrekking tot informatieverwerking komt van Uta Frith. Zij formuleerde de theorie van de (Weak) Central Coherence, (W)CC, die ervan uitgaat dat mensen met autisme de wereld in fragmenten ervaren en niet gemakkelijk tot een centrale coherentie in de hersenen kunnen komen. Passen we deze theorie op MCDD toe, dan blijkt het probleem niet zozeer te zijn dat er een gebrek is aan centrale coherentie, maar dat er fragmenten van verschillend niveau (realistisch, fantasie, tot zelfs psychotisch en stemmingsgestuurd) met elkaar verbonden worden tot een coherent, maar vervolgens bizar geheel. Kinderen Met MCDD zijn vaak achterdochtig en kunnen volledig coherent, maar totaal onrealistisch een complottheorie samenstellen en hun gedrag daardoor laten sturen.
Bij MCDD is wel sprake van een informatieverwerkingsstoornis, maar dan eerder op het niveau van de executieve functies dan de centrale coherentie. Daarmee belanden we bij de derde theorie, die van de (Planning and) Executive function, EF. Bij de EF gaat het om een gebrekkige capaciteit tot het instandhouden van een passend geheel van probleemoplossende activiteiten met betrekking tot een doel, het plannen daartoe en het remmen van gedrag wanneer dat noodzakelijk is. Autistische mensen zouden beperkt zijn in hun EF. Deze theorie is een algemeen psychologische theorie en is niet specifiek ontwikkeld voor autisme. Ze heeft bijvoorbeeld veel verklaringskracht gehad in het begrijpen van de stoornis ADHD.
Ontwikkelingsstoornissen gaan meestal samen met problemen in de EF. Bij MCDD is ook sprake van een gebrek in executieve functies. Lincoln en onderzoekers toonden een specifiek patroon van neuro-fysiologische reacties aan bij kinderen met MCDD vergeleken met kinderen met autisme of ADHD. Het intelligentiepatroon van kinderen met MCDD was lager, vooral op onderdelen van verbaal begrip. Hun score op het merendeel van de subschalen van de CBCL (Child Behavior Check List) was hoger dan voor autisme en ADHD. Kinderen met MCDD hadden moeite om auditieve informatie te repliceren. Ook hadden kinderen met MCDD moeite verschillende executive functions; moeite hun reacties te veranderen op basis van feedback, executieve controle was minder en motorisch plannen.
Kinderen met MCDD of “borderline” hebben problemen met het uitvoeren van taken, maken meer fouten en hebben moeite een overzicht over de taak te houden.
De term “borderline” zorgt voor enige verwarring. De oorspronkelijke term is verbonden met het inmiddels niet meer gebruikte psychoanalytische verklaring van egosterkte, neurotische en psychotische ontwikkeling. Dit zou geen probleem zijn als niet onafhankelijk hiervan de term gebruikt wordt om een problematiek bij volwassenen aan te duiden: de borderline persoonlijkheidsstoornis. Volwassenen met borderline zijn echter geen kinderen met MCDD geweest. Ook als sommige gedragingen overeenkomen, wat niet anders dan kenmerkend is voor veel stoornissen, is er geen sprake van eenzelfde problematiek, noch van eenzelfde ontstaansgrond of eenzelfde prognose bij MCDD en de borderline persoonlijkheidsstoornis. De term MCDD is dan ook noodzakelijk om verkeerde associaties te voorkomen.
Nog scherper wordt het verschil tussen MCDD en autisme als we de nieuwe generatie verklaringsmodellen van autisme proberen toe te passen op MCDD. Dat zijn de theorie van de E-s-B-brain (Baron-Cohen) en de theorie van het socioschema (Delfos). In beide theorieën zijn de kenmerken van MCDD niet meer te herkennen. Bij de theorie van de E-s-B-brain is het uitgangspunt dat autisme de extreme vorm is van de mannelijke hersenen, meer gericht op systemen ontdekken en niet empathisch gericht. Dit is bijvoorbeeld te herkennen in de abstract-objectgerichte belangstelling bij autisme. De theorie van het socioschema gaat uit van een beperkte gerichtheid op mensen, die samenhangt met een beperkte ik-ander-differentiatie. Bij MCDD is het probleem niet zozeer een beperkte ik-ander-differentiatie, als wel een identiteit die moeilijk te vormen is doordat hij opgebouwd wordt uit realistische en niet op realiteit getoetste elementen.

Vergroot afbeelding

De theorieën op het gebied van autisme hebben, behalve de EF, weinig verklarende waarde voor MCDD. De problematiek van MCDD ligt meer op het niveau van arousal. Onderzoeken op het gebied van het HPA-systeem (hypothalamic-pituitary-adrenocortical systeem, het systeem dat reageert op stress) blijken meer verklarende waarde.
Onderzoek van Jansen toont aan dat kinderen met MCDD net als jong volwassenen met schizofrenie een verlaagde cortisolreactie hebben in geval van psychologische stress, vergeleken met autistische kinderen, terwijl er geen verschil in hartslag of cortisolreactie was bij fysieke inspanning. Het HPA-systeem lijkt een basale normale reactie te hebben, maar af te wijken onder psychosociale stress. Dit verschil in cortisolreactie bij stress duidt erop dat er verschillende biologische achtergronden spelen bij MCDD vergeleken met autisme.
Interessant in dit kader is dat cortisol een functie heeft in het zelfregulerende mechanisme in reactie op stress. Dit mechanisme lijkt bij MCDD niet goed te functioneren, waardoor er mogelijk een te langzame adaptatie aan angststimuli ontstaat. Vanuit het angstmodel (Delfos) wordt dan verwacht dat er óf sprake is van agressie-uitbarstingen óf van depressie.

In mijn prospectieve onderzoek (1993) bij een groep van 44 als MCDD gediagnosticeerde kinderen bleek tijdens hun adolescentie 70% persistentie te vertonen in de problematiek. Voor zestien bleek de diagnose MCDD nog steeds van toepassing, bij twee kinderen bleek autisme te bestaan en bij zeven kinderen een combinatie. Van een groep van twaalf als MCDD gediagnosticeerde kinderen bleek dat 75% in hun volwassenheid schizofrenie of schizofrene kenmerken vertoonde: twee schizofrenie, twee schizotypisch, vier schizoïde en één BPD[2] . Dit rechtvaardigt het spreken over een schizofrenie spectrum. Het opgroeien naar volwassenheid met een stoornis met schizofrene kenmerken is bij MCDD groot, een klein deel vertoont bij volwassenheid geen stoornissen meer, een enkel kind groeit op in volwassenheid met de diagnose autisme.